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社会医疗保险与商业医疗保险双重赔付合法合理

当用人单位和劳动者缴纳了社会保险中的医疗保险统筹费用,同时企业或劳动者又购买了商业保险中的医疗保险,结果商业保险公司以劳动者已经从社会保险中获得支付医疗保险金为由,拒绝支付商业保险赔偿,这样的案例和纠纷屡见不鲜(本报10月14日报道)。 $$对商业保险合同中因医疗费用引发的纠纷,其最大的分歧在于能否适用补偿性原则。目前商业保险界和法律界对此问题的认识存在着分歧,保险法对此未作明确的规定,最高人民法院也未作司法解释。 $$在我国,由于保险立法对保险合同采取“财产保险”与“人身保险”的“二分法”体制,因此我国保险法界之通说认为损害补偿原则,仅适用于财产保险,并不适用于人身保险。因为人身保险的标的是生命或身体,生命无价,难以用金钱来衡量其价值,所以医疗保险不能适用补偿性原则。并且,中国保险监督管理委员会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》[保监函(2001)156号]第二条规定:“根据保险法第十八条‘保险合同中规...  (本文共2页) 阅读全文>>

权威出处: 法制日报2007-10-21
《山东大学学报(医学版)》2019年08期
山东大学学报(医学版)

健康中国背景下健康管理在社会医疗保险中的应用

党的十八届五中全会以来,“健康中国”上升为国家战略。随着《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》相继出台,“健康中国”的长期战略得到了进一步细化,并强调了面向全人群提供覆盖全生命周期、连续的健康服务。“健康中国”建设更加注重预防为主和健康促进,更加注重服务质量和服务水平的提高,从而使发展方式从以治病为中心转向以健康为中心,以实现人民健康水平的不断提高。因此,当前单纯以疾病治疗为目的、以费用报销为手段的社会医疗保险无法满足“健康中国”建设提出的新要求,而以预防为核心的健康管理受到越来越多的关注。健康管理的理念和实践最早起源于美国,20世纪80年代开始逐渐兴起。美国的医疗保险以商业保险为主,保险公司出于风险控制的目的,对参保人群进行健康风险的评估和预测,同时为了使这些客户尽量保持较好的健康状况以减少医疗费用的支出,会主动指导客户进行自我保健,开展健康管理的相关服务。如今,健康管理是指对个体或群体的健康状况及影响健...  (本文共8页) 阅读全文>>

《财经政法资讯》2006年06期
财经政法资讯

社会医疗保险中的道德风险及规避

一、社会医疗保险中的道德风险及表现形式道德风险一般指一种无形的人为损害或风险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。这个术语的产生最早来自保险业,即对人们实行的保险诱使他靠着已经投保而做出的增加风险的行为。换言之,当一个人进行某些活动是为了获取保险的利益,那么这种行为是不道德的,把由保险制度安排而造成的投保人自我约束和自我防范意识降低以及投保人或承保人中的一方向另一方隐瞒风险高低或风险种类的真实情况而得到好处的多方面动机。近年来,“道德风险”一词已经引伸到现实经济生活中的诸多领域,成为微观经济分析的一个重要概念。并且它与道德本身没有多大关系,泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。同样的社会医疗领域中也存在着严重的道德风险。在社会医疗领域中,道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最1孟难以有效规避的当属医疗保险。它导致了对医疗服务的过度需求与过度使用,即医疗...  (本文共4页) 阅读全文>>

《产业与科技论坛》2018年24期
产业与科技论坛

社会医疗保险中的道德风险及其规避研究

一、导致社会医疗保险产生道德风险的原因品质触碰法律底线现象发生的几率[1]。(一)社会道德方面存在的缺失。社会经济的发展以及(二)医疗供给排他性的因素。医疗服务领域的技术专有人们生活水平的不断提高,使得人们在道德水平、诚信意识性是导致医疗供给体系具有较强排他性特点的主要原因。假等各个方面都出现了一定的偏差。由于人们的价值取向受如站在资本专用理论的角度对这种医疗服务技术的专有性进到市场经济因素的影响,大多将物质利益作为衡量经济行为行分析,一旦某一个行业的资本与其相关技术之间联系越来的标准。所以,现代社会在其不断进步和发展的过程中,人越密切,那么其资本的专用性也就随之越强,同时进入或者退们的思想和日常行为已经受到了浮躁和功利因素的严重影出这一行业的壁垒也就越高。随着社会经济的发展,我国的响。正是因为人们价值观的颠覆以及社会责任感的丧失,造医疗服务体系向资本密集性与技术密集性方向的发展已经成成了贫富差距和利益落差的进一步加大。另外,由...  (本文共2页) 阅读全文>>

《社会保障研究》2018年06期
社会保障研究

社会医疗保险对居民幸福感的影响及内在机制研究

一、引言我国自20世纪90年代开始实行社会医疗保险,随着1998年、2003年和2007年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大医疗保险制度的相继建立,社会医疗保险覆盖面不断扩大。截至2017年底,参保人数已接近12亿,参保率达到85%以上。①我国已建立起社会化的“全民医保”体系,初步实现了“病有所医”的目标。然而,我国的社会经济发展已进入到了一个新的时期,民生需求快速提高,人口老龄化速度加快,经济发展进入新常态。在这个新的时期,国民对医疗保险的需求进一步提升,医疗保险制度所处的环境不断变化。医疗保险制度的健康发展不仅要关注制度的推进速度,更要注重制度的推进质量。党的十九大报告提出,要加强我国社会保障体系建设,应当把如何增进民生福祉作为社会保障体系设计的根本取向,突出其新的价值目标与功能目标,进一步实现社会保障体系建设的总体目标。目前,针对社会医疗保险的实施情况,大部分评价集中在经济绩效、健康绩效、保障...  (本文共15页) 阅读全文>>

《经济师》2019年06期
经济师

基于老龄化的中国社会医疗保险研究

一、绪论(一)研究背景我国是世界上老龄化程度最为严重的国家,人口老龄化速度相较于其他国家而言,也比较快速(1)。但是从目前老龄化背景来看,我国在医疗养老保险方面的配制却不尽合理,老龄化程度的快速发展和前行下,我国在社会医疗保险方面却无法跟上时代的步伐,很多单位仅仅为在职人员缴纳社会养老保险费用,对于已经步入老龄化阶段的退休人员,却并没有就其社会养老保险问题给予考虑。这就导致老龄化的中国社会医疗保险存在严重的不平衡(2)。对中国现行的医疗保险平衡能力进行分配(3)。(二)文献综述1.国外研究现状和进展。德国早在1883年,为了提升劳动者的合法权益,对存在于资本家和劳动者之间的阶级矛盾进行缓和,德国政府颁布了有关劳动疾病保障的法律和法规。以立法的形式,在世界范围内开始建立了最早的医疗保险体系,该体系的确立,对于劳动者的生活环境和身体状况等给予了保障,同时也一定程度对于国家的经济发展和社会稳定秩序的发展,起到良好的促进作用,也为后来的...  (本文共3页) 阅读全文>>